Tratamento do Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (GPAA)
Fonte: Preferred Practice Pattern – AAO 2020
AAO: Academia Americana de Oftalmologia
O que é o GPAA ?
O glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) é uma doença ocular crônica e progressiva que causa
perda da rima do nervo óptico e da camada de fibras nervosas da retina peripapilar (CFN) com defeitos de campo visual associado. O ângulo da câmara anterior está aberto e a doença geralmente é bilateral.
Quais são os Fatores de Risco para o GPAA?
– Idade avançada, raça africana ou etnia latina/hispânica, pressão intraocular elevada(PIO), história familiar de glaucoma, pressão de perfusão ocular mais baixa, diabetes mellitus tipo 2 e córnea central fina.
Qual a prevalência do GPAA ?
Estima-se que 53 milhões de pessoas em o mundo tem GPAA em 2020 com uma prevalência de 3,0% na população de 40 a 80 anos anos.
Qual a justificativa para tratamento ?
Ensaios clínicos demonstraram que a redução da PIO reduz o risco de desenvolver Glaucoma e retarda a progressão da doença. Abordagens cirúrgicas como a trabeculectomia, a laser e incisionais existem para reduzir efetivamente a PIO. O diagnóstico e o tratamento precoce geralmente previne a deficiência visual.
Estudos: Early Manifest Glaucoma Trial, Collaborative Normal Tension Glaucoma Study, United Kingdom Glaucoma Treatment Study, Collaborative NormalTension Glaucoma Study, Advanced Glaucoma Intervention Study.
Como deve ser o manejo de um paciente com Glaucoma ?
Os objetivos do manejo de pacientes com GPAA são controlar a PIO dentro de uma faixa segura de alvo e prevenir a progressão da perda de campo visual e danos ao nervo óptico/CFN, a fim de preservar a função visual e a qualidade de vida.
Quais são os exames complementares para acompanhar o Glaucoma?
A avaliação inicial do glaucoma inclui todos os componentes da avaliação médica com foco nos elementos relevantes para o diagnóstico e tratamento do GPAA. Testes de diagnóstico importantes incluem medição da espessura central da córnea (Paquimetria) , avaliação do campo visual (Campimetria) e imagens do nervo óptico, camada de fibras nervosas e células ganglionares da mácula com a tomografia de coerência óptica (OCT).
Qual o risco & benefício do tratamento Clínico do Glaucoma ?
Os riscos e benefícios relativos do tratamento com medicamentos ou terapia a laser são amplamente discutidos na literatura, e o que se sabe é que o uso dos colírios hipotensores reduz comprovadamente a pressão intraocular e consequentemente preserva o campo e a acuidade visual do paciente no longo prazo. Sabe-se que o uso crônico de colírios que possuem conservantes deixam o olho mais irritado e propenso a ficar mais seco. Além disso existe um risco maior de desenvolvimento de catarata. Quanto ao tratamento a laser (Trabeculoplastia Seletiva a Laser – SLT), os riscos são mínimos, mas há alguns relatos de caso de mudança permanente da refração, inflamação persistente de baixa intensidade e aumento transitório da pressão intraocular em casos específicos. Já os benefícios são muitos, desde o controle da pressão com menor quantidade de colírios ou até eventualmente sem colírios, o que leva a um alívio ocular frente aos conservantes e redução do custo a longo prazo.
Qual o risco & benefício do tratamento Cirúrgico do Glaucoma ?
Já em relação à abordagem cirúrgica, temos a cirurgia tradicional de glaucoma, a trabeculectomia, que faz uma fístula de drenagem externa produzindo uma bolha filtrante na conjuntiva superior. Ela traz riscos de perda da visão seja por infecção ou hemorragia ou redução excessiva da pressão intraocular. Porém os casos que essa cirurgia é indicada são aqueles que a doença está avançando apesar do tratamento clínico com colírios e laser, e não há outra possibilidade para controle da doença. É uma cirurgia bastante segura também, apesar de existirem riscos, o paciente deve estar ciente que sem a cirurgia é muito provável que o olho venha a ter perda irreversível da visão. Uma novidade no campo das cirurgias filtrantes com bolha é o XEN stent e o Preserflo que são dois tipos de micro tubos implantáveis no olho para redução da pressão com formação também de bolhas filtrantes. Elas carregam menores riscos de hipotonia (pressão anormalmente baixa) e hemorragia que a trabeculectomia, porém também com uma menor promessa de redução pressórica.
Ultimamente tem sido alvo de bastante pesquisa as cirurgias microinvasivas de glaucoma, que são direcionadas para reduzir a pressão intraocular de forma mais segura e menos invasiva. Apesar de ter reduções pressóricas mais modestas que a trabeculectomia, esse tipo de cirurgia é preferível nos casos pouco avançados que não necessitam de assumir os riscos de uma cirurgia tradicional. Entre elas estão o iStent e o Hydrus, que são micro-dispositivos de filtragem implantado no sistema de drenagem interno do olho (malha trabecular); temos o Kahook Dual Blade (KDB) que é uma lâmina dupla que permite o corte e remoção precisos da malha trabecular entupida e envelhecida do paciente com glaucoma. Existem outras técnicas para remover essa barreira à filtração natural como o trabectome (Lâmina com Cautério) e o GATT (utiliza-se um fio fino de prolene para cateterizar o sistema de drenagem e abrí-lo de dentro para fora).
Estudos que comprovam a eficácia do SLT : Selective Laser Trabeculoplasty vs. Medical Therapy as Initial Treatment for Glaucoma (SLT/Med), 2012; West Indies Glaucoma Laser Study (WIGLS); Selective Laser Trabeculoplasty Versus Eye Drops for First Line Treatment of Ocular Hypertension and Glaucoma (LiGHT), 20193
Estudos que comprovam a eficácia da Trabeculectomia: Scottish Glaucoma Trial, 1988–19897; Moorfields Primary Treatment Trial, 1994; Collaborative initial glaucoma treatment study: a summary of results to date. Curr Opin Ophthalmol 2003; Three-year follow-up of the tube versus trabeculectomy study. Am J Ophthalmol 2009
Estudos que comprovam a eficácia das Cirurgia Micro Invasivas de Glaucoma: Microinvasive glaucoma surgery: A review of 3476 eyes; Safety and Efficacy of Microinvasive Glaucoma Surgery. David Z. Chen, Chelvin C. A. Sng; Combined Microinvasive Glaucoma Surgery With Phacoemulsification in Open-Angle Glaucoma: A Systematic Review and Meta-analysis, YUAN, Po Hsiang Shawn et al.
