Hipertensão Ocular e Glaucoma

A hipertensão ocular é uma condição na qual a pressão ocular medida (pressão intraocular ou PIO) é maior que o “normal”, no entanto, não há danos óbvios ao nervo óptico, conforme detectado por um exame oftalmológico, imagem do nervo óptico ou evidência de alteração do campo visual. Em outras palavras, ainda não há evidências de glaucoma.

O que se considera pressão intraocular normal é baseado em estudos populacionais como o Rotterdam Eye Study que avaliou mais de 3 mil pessoas em uma cidade da Holanda, identificando uma média de PIO por volta de 15 mmHg, e considerando 2 desvios padrões para cima e para baixo, encontraram uma faixa entre 11- 21mmHg. Entretanto sabemos que em populações afro-descendentes essa média é mais alta e entre nipo-descendentes essa pressão média é mais baixa.

Regra geral, chamamos os pacientes sem glaucoma, mas com pressão acima de 21mmHg de hipertensos oculares.

Ao considerar o risco de um hipertenso ocular vir a ter glaucoma, é importante reconhecer que também depende de outros fatores, incluindo idade, miopia, bem como de fatores oculares como a espessura da córnea (mais sobre isso abaixo).

Nos Estados Unidos, a prevalência de hipertensão ocular em brancos não-hispânicos com 40 anos de idade ou mais é de 4,5% e aumenta para até 7,7% em pessoas de 75 a 79 anos. Nos latinos, a prevalência entre as idades é bastante semelhante. Como a hipertensão ocular normalmente ocorre sem sintomas, a maioria das pessoas com hipertensão ocular permanece sem diagnóstico. Para se ter uma idéia como é difícil diagnosticar um hipertenso ocular, no estudo Los Angeles Latino Eye Study, 75% dos latinos com pressões oculares superiores a 21 mmHg não sabiam do diagnóstico.

Por que a hipertensão ocular é importante?

A pressão ocular é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento do glaucoma. No principal estudo clínico sobre os hipertensos oculares, o OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study), observou-se que a taxa de conversão de hipertenso ocular para glaucoma de fato foi de  9,5% em 5 anos e 22% em 13 anos, e o tratamento reduziu pela metade esse risco. Outro dado importante é que a pressão intraocular é o único fator modificável no desenvolvimento e progressão da doença. Múltiplos estudos multicêntricos já confirmaram que a redução da pressão ocular é benéfica para o controle do glaucoma.

Quais são os fatores de risco?

Estima-se que três a seis milhões de pessoas nos Estados Unidos tenham hipertensão ocular. Esses são indivíduos que um oftalmologista acompanhará de perto quanto ao desenvolvimento de glaucoma. A probabilidade de desenvolver glaucoma aumenta com o número e a força dos fatores de risco.

Os fatores de risco de hipertensão ocular incluem:

Maior pressão ocular,
Idade mais avançada,
História familiar de glaucoma,
Pressão de perfusão ocular mais baixa (isto está relacionado com a pressão arterial e a pressão ocular),
Medicações para reduzir a pressão arterial sistêmica
Córnea central mais fina
Micro sangramento na cabeça do nervo óptico

Espessura da córnea

A espessura central da córnea é um fator de risco independente para o desenvolvimento de glaucoma. A córnea é a primeira camada transparente do olho, e a forma como estimamos a pressão ocular é pelo aplanamento dessa estrutura, então as propriedades biomecânicas da córnea desempenham um papel na precisão da medição.

Ao usar a tonometria de aplanação (uma das formas mais comuns de medição da pressão ocular), a pressão ocular pode ser superestimada com córneas mais espessas e subestimada com córneas mais finas. Houve muita pesquisa tentando estabelecer a relação exata entre a pressão ocular medida por várias técnicas e a espessura central da córnea, mas não há uma fórmula amplamente aceita para explicar a espessura central da córnea de um indivíduo. No entanto, a maioria dos profissionais de saúde ocular levaria em consideração a espessura central da córnea. Por exemplo, um paciente com córneas finas (abaixo de 555 µm) e pressão ocular alta (Acima de 21mmHg) seria considerado de maior risco do que um paciente com córneas espessas e pressão ocular alta.

Pressão Arterial Baixa

É interessante notar que, embora a pressão arterial mais alta possa de fato aumentar a pressão ocular em uma quantidade muito pequena, a pressão arterial mais baixa é, na verdade, um fator de risco para o desenvolvimento de glaucoma. Isso provavelmente se deve ao fato de que a pressão arterial mais baixa significa diminuição do fluxo sanguíneo para o olho e nervo óptico, reduzindo a pressão de perfusão e oxigenação das células, o que é um fator de risco para o desenvolvimento de glaucoma.

Quando devemos iniciar o tratamento ?

Como decidimos se um paciente com hipertensão ocular deve ser tratado?

Essa decisão é complexa e deve ser tomada em conjunto pelo paciente e pelo oftalmologista. O oftalmologista considerará os achados do exame ocular, avaliação de fatores de risco (Por exemplo um histórico familiar positivo) , testes como paquimeria (espessura da córnea),  imagem do nervo óptico (OCT),  teste de campo visual e as preferências do paciente e capacidade de aderir a um plano de tratamento. A decisão de iniciar o tratamento é particularmente importante no caso de pacientes com hipertensão ocular ou suspeitos de glaucoma, porque o tratamento é de longo prazo e expõe o paciente aos efeitos colaterais e custos do tratamento. Para alguns pacientes, o oftalmologista e o paciente chegarão à conclusão de que o risco de desenvolver glaucoma é alto o suficiente para justificar o tratamento. O estudo OHTS fornece algumas orientações sobre este tópico, pois aqueles com pressões oculares mais altas e córneas mais finas estavam em maior risco de desenvolver glaucoma. Existe até uma calculadora de risco online que podemos utilizar para clarear essa conversa.

Há também situações que são mais claras em relação a quando um paciente com hipertensão ocular deve passar por tratamento. Pacientes que demonstram danos ao nervo óptico ou alterações no campo visual ao longo do tempo devem ser tratados porque provavelmente desenvolveram glaucoma precoce.

Caso não seja instaurado o tratamento com laser ou colírio, é importante que um paciente com hipertensão ocular tenha acompanhamento de longo prazo com seu oftalmologista para monitorar o possível desenvolvimento de glaucoma, e se caso tenha iniciado o tratamento, é necessário avaliar a eficácia ao longo do tempo.