Controle do Glaucoma
O glaucoma é uma neuropatia óptica progressiva e é a principal causa de cegueira irreversível em todo o mundo. Estima-se que mais de 60 milhões de pessoas foram afetadas pelo glaucoma de ângulo aberto (GAA) em 2010, e estimou-se que a cegueira bilateral causada pela doença estava presente em 4,5 milhões de pessoas com GAA em 2010, aumentando para 5,9 milhões de pessoas em 2020.
Em 1982, Grant e Burke publicaram um artigo sugerindo três possíveis razões pelas quais as pessoas ficam cegas devido ao glaucoma: um terço não foi diagnosticado; um terço não foi tratado adequadamente; e um terço não aderiu à terapia. Eles também observaram que, quando já havia dano glaucomatoso avançado na avaliação inicial, a perda progressiva do campo visual continuou a ocorrer mesmo com pressão intraocular (PIO) reduzida.
Falta de diagnóstico precoce
No estudo Baltimore Eye Survey, 56% dos pacientes com glaucoma não foram diagnosticados, e no Proyecto VER, 62% dos rastreados não sabiam que tinham glaucoma. Vemos assim que uma grande parte dos pacientes não foram diagnosticados porque eles não passaram em consulta de rotina com oftalmologista e nunca tiveram a oportunidade do diagnóstico. E por que isso ocorre? Primeiramente porque o glaucoma é uma doença silenciosa, sem sintomas, o paciente enquanto esta com a doença leve ou moderada não se dá conta que tem, e vive uma vida normal. Somente nos casos muito avançados é que percebe-se a visão embaçada e escura, e já num estágio sem volta. Então a procura pelo oftalmologista por causa do glaucoma geralmente só ocorre nos estágios avançados ou quando a cegueira já se instalou. Isso explica a baixa procura pelo paciente.
Outro ponto é a falta de informação sobre a doença. Pacientes com histórico familiar de glaucoma deveriam se preocupar em fazer exames de rotina de glaucoma pois, descobriu-se que uma história familiar de glaucoma apresenta um risco relativo de 2,1 vezes de estar associada à doença. Entretanto esse risco aumenta quanto maior o grau de proximidade. Cerca de metade de todos os pacientes com Glaucoma Primário de Ângulo Aberto têm história familiar positiva, e seus parentes de primeiro grau (pais, irmãos ou filhos) têm um risco aproximadamente 9 vezes maior de desenvolver glaucoma.
Um outro motivo para a falta de diagnóstico é quando o oftalmologista não foi capaz de identificar o glaucoma na oportunidade que teve com o paciente. Isso é mais comum do que se imagina. E porque isso ocorre? Nos estágios iniciais da doença os sinais no nervo óptico podem ser sutis, o valor da pressão intraocular pode estar normal na visita e o oftalmologista generalista muitas vezes não se atenta em perguntar se há histórico de glaucoma na família. Isso leva à falta de suspeita clínica do glaucoma o que leva o oftalmologista a nem pedir os exames complementares e deixar o caso passar batido. Uma hipótese ainda pior é quando o oftalmologista se priva de fazer o exame completo no paciente, testando apenas o grau dos óculos , sem sequer examinar as estruturas do olho.
Falta de controle adequado da doença
A segunda questão levantada no artigo é quanto à terapia instituida pelo oftalmologista. O que se debate é se o glaucoma está sendo tratado adequadamente. Muitas vezes o não especialista pode subestimar a gravidade do glaucoma por não saber ou não ter experiência em classificar o glaucoma em Leve, Moderado ou Avançado. E esse erro de classificação pode levar à uma terapia antiglaucomatosa ineficiente, que não consegue parar a progressão da doença. Sabe-se que quanto maior o dano glaucomatoso menor a Pressão Intraocular desejada no tratamento. Forchheimer et al. investigaram a relação entre dano basal no campo visual, PIO e taxa de progressão e descobriram que entre os olhos com dano funcional mais grave, aqueles com PIO média de acompanhamento < 14 mmHg progrediram mais lentamente do que aqueles com pressões mais altas.
Outra questão que envolve o tratamento é o acompanhamento do caso, a depender da classificação do doente e se é um progressor rápido ou lento, é necessário ajustar os intervalos de consulta. Segundo o Guideline da European Glaucoma Society os pacientes recém diagnosticados de glaucoma devem fazer 3 exames anuais completos por 2 anos a fim de se estabelecer a estabilidade ou taxa de progressão da doença. Após esse período, os protocolos padrões da Academia Americana de Oftalmologia sugerem que se acompanhe a cada 6 meses se não houver progressão ou antes a cada 3 -6 meses se a pressão não estiver controlada ou ainda mais de perto, de 1-2 meses se houver progressão nos exames . A Sociedade Brasileira de Glaucoma preconiza que se acompanhe anualmente pacientes com apenas Hipertensão Ocular (sem glaucoma), a cada 6 meses o glaucoma inicial com exames anuais, a cada 4 meses se o glaucoma for moderado ou grave, ou seja 3 vezes no ano.
Má aderência à terapia antiglaucomatosa
Numa revisão da associação entre regimes posológicos e adesão à medicação que incluiu 76 estudos, os autores mostraram que à medida que aumentava a necessidade de mais doses durante o dia, a adesão da medicação e o cumprimento do horário diminuíam. Com a dosagem de uma vez ao dia, 74% dos pacientes aderiram corretamente e respeitaram o horário da dose. Em contraste, com os pacientes que necessitaram de doses quatro vezes ao dia, a porcentagem caiu parar apenas 40%. Quando os pacientes foram questionados sobre as dificuldades à adesão, os motivos incluídos foram esquecimento (30%), outras prioridades (11%), falta de informação (9%), fatores emocionais (7%) e 27% não forneceram um motivo. A adesão aos regimes posológicos também é afetada pelos perfis de efeitos colaterais, pelo custo da terapia, pela educação do paciente e pela relação médico-paciente.
Sabemos que os colírios antiglaucomatosos, sobretudo a classe dos análogos de prostaglandina ( Travoprosta, Latanoprosta e Bimatoprosta) podem ser bastante incômodos quando aos efeitos colaterais. Essa classe específica de colírios é a mais eficaz, utilizada frequentemente como primeira linha de tratamento, porém pode provocar vermelhidão, dor, irritação, olho seco , aumento e engrossamento dos cílios e hiperpigmentação periocular ao longo do tempo em alguns pacientes. Esse costuma ser um dos principais motivos de abandono do tratamento, quando o paciente não tem motivação para continuar usando a medicação e não tolera os efeitos colaterais. Em alguns casos que progridem rápido temos sim casos de cegueira por esse motivo.
Espero que tenham gostado da leitura, compartilhem esse texto se conhecem mais pacientes com glaucoma para ampliarmos o conhecimento sobre essa doença!
